Uszkodzenia więzadeł kolana

to jedna z poważniejszych kontuzji związanych z wyczynowym, lecz także i rekreacyjnym uprawianiem sportu. Najczęściej kontuzje dotyczą więzadła krzyżowego przedniego (tzw. ACL od angielskiej nazwy Anterior Cruciate Ligament). Klasyczne techniki rekonstrukcji aparatu więzadłowego nie gwarantują powrotu do formy sprzed urazu. Lista możliwych komplikacji jest długa, a prawdopodobieństwo ich wystąpienia niepokojąco wysokie. Ponadto pacjenta czeka długi i kosztowny proces rehabilitacji.

Standardowe postępowanie w przypadku rekonstrukcji więzadła to zastąpienie go przez przeszczep, pobrany podczas operacji, z tkanek własnych pacjenta. Przeszczep ten przeprowadza się poprzez tunele wywiercone w kościach udowej i piszczelowej, a następnie, stosując różne techniki, mocuje stabilizując w ten sposób kolano. Pobrana i wszczepiona w inne miejsce ciała tkanka (najczęściej jest to fragment ścięgna mięśnia kulszowo-goleniowego) obumiera i stopniowo przebudowuje się w nowe więzadło. Proces ten, nazywany re-ligamentyzacją, jest długotrwały (nawet do 2 lat) i zależny od indywidualnych cech pacjenta. Wytrzymałość przebudowującego się przeszczepu początkowo drastycznie maleje, by po wielu miesiącach osiągnąć wartość wystarczająca do pełnego obciążania stawu. W okresie „osłabienia” przeszczepu stosunkowo łatwo go uszkodzić zbyt mocno obciążając kolano. Dlatego proces rehabilitacji i powrotu do pełnej sprawności jest taki długi. Uszkodzenie przeszczepu polega zwykle na jego rozciągnięciu, co prowadzi do niewielkiej niestabilności kolana, mogącej skutkować wczesnym rozwinięciem się choroby zwyrodnieniowej). Zdarzają się również zerwania.

Jednak najczęstszym powikłaniem w rekonstrukcji ACL są problemy związane z pobraniem przeszczepu. Zwykle jest to ból w miejscu pobrania, który często jest odczuwany wiele lat po operacji. Ponadto konieczność pobrania przeszczepu znacznie wydłuża zabieg i zwiększa ryzyko infekcji - najgroźniejszego, wczesnego powikłania wszystkich operacji ortopedycznych.

Innym problemem związanym z rekonstrukcją ACL jest brak czucia głębokiego (priopriocepcji) po operacji. Czucie głębokie to mechanizm, z którego działania nie zdajemy sobie zwykle sprawy. Mówiąc obrazowo nasz organizm „sam wie” jak ustawiać wobec siebie kości piszczelowa i udową, na przykład podczas biegu, tak abyśmy nie stracili równowagi. Reakcja na zmiany jest niemalże natychmiastowa i zachodzi bez świadomości biegnącego. Usuwając naturalne ACL pozbywamy się znajdujących się w nim receptorów czucia głębokiego. Dlatego u osób po rekonstrukcji ACL z zastosowanie przeszczepów często występują tzw. urazy kontrlateralne.

W zawiązku z opisanymi wyżej komplikacjami spora część pacjentów nie odzyskuje pełnej sprawności sprzed urazu, co jest szczególnie dotkliwie odczuwane przez osoby uprawiające sport.

Najczęściej występujące komplikacje po rekonstrukcji ACL metodą przeszczepów własnych (z podaniem autora i roku publikacji, z której pochodzą cytowane wyniki kliniczne):

  • Ponad 50% pacjentów doświadcza bólu w miejscu pobrania do 32 miesiąca po operacji (Arden & Feller 2011)
  • Zerwanie przeszczepu; do 16% w o okresie 15 lat (Pinczewski et al 2012), do 12% w okresie 9 lat (Wipfler et al. 2011)
  • Urazy kontrlateralne dotyczą do 26% operowanych pacjentów w okresie 15 lat (Leys et al. 2012)
  • Deficyt siły w porównaniu z nieoperowana kończyną u 27% pacjentów (Arden & Feller 2011)

Rekonstrukcja ACL metodą LARS

polega na zespoleniu i wygojeniu zerwanego więzadła zamiast na jego zastępowaniu inna tkanką. Implant LARS jest rodzajem zespolenia łączącego fragmenty uszkodzonego ACL i przejmującego jego funkcje do czasu wygojenia.

Porównując rekonstrukcje ACL do leczenia złamanej kości można powiedzieć, że LARS jest implantem stabilizującym kość do czasu zrostu. W tym porównaniu rekonstrukcja z użyciem przeszczepów odpowiadałaby usunięciu złamanej kości i zastąpieniu jej inną, pobraną z innego miejsca w organizmie lub ze zwłok.

Główne zalety techniki LARS:

  • Całkowity brak powikłań związanych z pobieraniem przeszczepu
  • Zdecydowanie niższy niż w technice przeszczepów procent zerwań; 3,7% zerwań w okresie 11 lat, (Papadopulos et al. 2011), brak zerwań w okresie 5 lat (Hamido et al. 2010), 1,7% zerwań w okresie 5 lat (Gao et al. 2010),
  • Zachowanie priopriocepcji
  • Krótki okres rehabilitacji
  • Krótszy czas operacji i w związku z tym zmniejszone ryzyko infekcji

Postępy rehabilitacjiPrzeszczep autogennyLARS
powrót do pracy siedzącej 2 tygodnie po operacji 2 tygodnie po operacji
powrót do umiarkowanego wysiłku fizycznego, bieganie 12-16 tygodni po operacji 4-5 tygodni po operacji
powrót do ciężkiej pracy fizycznej 16-20 tygodni po operacji 6-8 tygodni po operacji
powrót do pełnego wysiłku, wyczynowego uprawiania sportu 20-26 tygodni po operacji 8-10 tygodni po operacji

Technika LARS ma jednak swoje ograniczenia i nie nadaje się do zastosowania u wszystkich pacjentów.Przede wszystkim LARS może być użyty jedynie w przypadku dobrze zachowanych i ukrwionych kikutów ACL pozostałych po jego zerwaniu. Jest to warunek konieczny ich zrośnięcia. Ponadto czas od urazu do zabiegu nie może być zbyt długi; maksymalnie kilka miesięcy (w zależności od wieku pacjenta i stanu kikutów ACL). W praktyce jedynie około 15% pacjentów spełnia powyższe warunki.

Operacja LARS powinna być wykonywana przez odpowiednio przeszkolonego chirurga. Technika jest wymagająca i charakteryzuje się mniejszą tolerancją błędu niż przeszczep. Nie oznacza to, że jest trudna wymaga jednak precyzji. Należy też zdawać sobie sprawę, że włókna LARS pozostają wewnątrz wygojonego więzadła i nie są usuwane, co jednak w żaden sposób nie jest odczuwane przez pacjenta. Powikłaniem szczególnego rodzaju są „poruszenia” implantu związane ze zbyt wczesnym obciążaniem kolana. Pacjenci z implantem LARS zwykle czują się bardzo pewnie i stabilnie niedługo po operacji. Chodzenie bez kul możliwe jest (choć nie zalecane) już następnego dnia po zabiegu. W związku z tak szybkim odczuciem „zdrowego kolana” zdarza się, że pacjent lekceważy zalecenia pooperacyjne i powraca do pełnego wysiłku fizycznego za wcześnie. W takiej sytuacji może dojść np. do przesunięcia śrub mocujących implant. Należy zawsze ściśle stosować się do zaleceń pooperacyjnych. W przypadku LARS jak i każdej innej operacji.

Implanty LARS produkowane są we Francji i stosowane od 1991 roku. W Europie najchętniej sięgają po nie chirurdzy włoscy, francuscy i angielscy. Na świecie wiodący rynek to Australia. Wiele poważnych ośrodków klinicznych ma LARSa w swojej ofercie. Chyba najbardziej prestiżowym szpitalem, w którym leczy się pacjentów tą metodą jest klinika Gemelli będąca częścią Katolickiego Uniwersytetu Medycznego w Rzymie; ośrodka stanowiącego zaplecze medyczne Watykanu. Kliniką Ortopedii i Traumatologii kieruje tam Prof. Guliano Cerulli, który na kongresie Międzynarodowego Towarzystwa Artroskopii, Chirurgii Kolana i Medycyny Sportowej (ISAKOS) odbywającym się w Maju 2014 w Szanghaju przedstawiał swoje 14 letnie, doskonale wyniki kliniczne uzyskane metodą LARS.

W Polsce technika LARS nie jest jeszcze szeroko spopularyzowana. Wielu osób nadal odnosi się do niej sceptycznie. Jednak z roku na rok coraz więcej lekarzy przekonuje się o jej zaletach i wdraża do codziennej praktyki klinicznej.

Szczególną grupą pacjentów korzystającą z zalet LARsa są sportowcy. Możliwość szybkiego i pewnego powrotu do sprawności sprzed urazu jest dla nich niezwykle ważna. LARS pomógł już wielu z nich wrócić do mistrzowskiej formy. Kolana wzmocnione implantem LARS zdobywały medale olimpijskie i mistrzostw świata. W piłkarskiej reprezentacji Francji, zwycięskiej na Mundialu 1998, było dwóch piłkarzy, którzy noszą w sobie więzadło LARS. Jednak najbardziej znany jest przypadek czołowego rugbisty australijskiego, który uszkodził ACL 4 Kwietnia 2010r i po zastosowaniu implantu LARS 19 Czerwca rozegrał mecz ligowy. Przypadek ten australijska prasa okrzyknęła mianem „medycznego cudu” (do pobrania artykuł z Daily Telegraph).

Jak już wspomniano większość pacjentów niestety nie spełnia kryteriów kwalifikujących do zastosowania metody LARS. Przeszczepy autogenne stanowią obecnie złoty standard leczenia uszkodzeń ACL. Oczywiście metoda ta niesie ze sobą ryzyko komplikacji. Pamiętajmy jednak, że LARS również nie jest od takiego ryzyka wolny. Każda, nawet drobna interwencja chirurgiczna może skończyć się powikłaniem, które zwykle spowodowane jest czynnikami od nikogo niezależnymi (np. nietypowa anatomia pacjenta). Dlatego decyzja o poddaniu się zabiegowi operacyjnemu powinna być dobrze przemyślana i podjęta po przedyskutowaniu z lekarzem wszystkich alternatyw.

Niniejsze opracowanie nie jest poradą medyczną i w żadnym wypadku nie może być traktowane jako sugestia sposobu leczenia czy techniki operacyjnej. Decyzja o wyborze terapii leży wyłącznie w gestii pacjenta i lekarza prowadzącego. Wszystkim czytającym niniejsze opracowanie firma Massmedica życzy dużo zdrowia .